血友病

血友病

血友病是一组遗传性凝血因子Ⅷ或因子Ⅸ缺乏引起的出血性疾病，主要病理变化是凝血过程的第一阶段——凝血活酶生成障碍。
分为 A ，B 两型。

症状

出血是本病的主要临床表现，患者终身有自发的轻微损伤，手术后长时间的出血倾向，重型可在出生后既发病，轻者发病稍晚。
1.皮肤，粘膜出血：
由于皮下组织，齿龈，舌，口腔粘膜等部位易于受伤，故为出血多发部位，幼儿多见于额部碰撞后出血、血肿，但皮肤，粘膜出血并非是本病的特点。
2.关节积血：
是血友病A患者常见的临床表现，常发生在创伤、行走过久、运动之后引起滑膜出血，多见于膝关节，其次为踝，髋，肘，肩，腕关节等处，关节出血可以分为三期：
A.急性期：
关节腔内及关节周围组织出血，导致关节局部发热，红肿，疼痛，继之肌肉痉挛，活动受限，关节多处于屈曲位置。
B.全关节炎期：
多数病例因反复出血，以致血液不能完全吸收，白细胞释放的酶以及血液中其他成分刺激关节组织，形成慢性炎症，滑膜增厚。
C.后期：
关节纤维化、关节强硬，畸形，肌肉萎缩，骨质破坏，关节挛缩导致功能丧失，膝关节反复出血，常引起膝屈曲，外翻，腓骨半脱位，形成特征性的血友病步伐。
3.肌肉出血和血肿：
在重型血友病A常有发生，多在创伤、肌肉活动过久后发生。
多见于用力的肌群。
4.血尿重型血友病：
A患者可出现镜下血尿或肉眼血尿，多无疼痛感，亦无外伤史，但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。
5.假肿瘤(血友病性血囊肿)：
囊肿可以发生在任何部位，多见于大腿，骨盆，小腿，足，手臂与手，也有时发生于眼。
6.创伤或外科手术后出血：
各种不同程度的创伤，小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血。
7.其他部位的出血：
消化道出血可表现为呕血，黑便，血便或腹痛，多数患者存在原发病灶如胃，十二指肠溃疡，咯血多与肺结核，支扩等原发病灶有关。
鼻衄，舌下血肿通常是血友病A患者口腔内损伤所致。
舌下血肿可致舌移位，若血肿向颈部发展，常致呼吸困难;颅内出血常是血友病患者的死因。
8.由出血引起的压迫症状及其并发症：
血肿压迫神经，可导致受压神经支配区域麻木，感觉丧失，剧痛，肌肉萎缩等。
舌，口腔底部，扁桃体，咽后壁，前颈部出血，则可引起上呼吸道梗阻，导致呼吸困难，甚至窒息而死，局部血管受压迫，可引起组织坏死。

病因

先天性凝血因子缺乏（25%）：
先天性凝血因子缺乏，以致出血性疾病，先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体，患病男性与正常女性婚配，子女中男性均正常，女性为传递者，正常男性与传递者女性婚配，子女中男性半数为患者。
血活酶形成发生障碍（30%）：
因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同，但女性传递者中，因子Ⅸ水平较低，有出血倾向，因子X1缺乏，均导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。

预防

一、避免对患者进行静脉注射及肌内注射。
二、因本病属一种遗传性疾病，故要使患者本人及家属懂得优生优育的道理，若产前羊膜穿刺确诊为血友病，应终止妊娠，以减少血友病的出生率。
三、调情志：
因精神刺激可诱发出血。
四、一旦由外伤或其他原因引起出血，要及时处置，这样引起的并发症，后遗症都较轻。
五、若需手术，必须在手术前按血浆Ⅷ：
C水平及手术大小，部位把Ⅷ因子提到替代治疗效果。
六、禁服使血小板聚集受抑制的药物，如阿司匹林，保泰松，潘生丁和前列腺素E等。

检查

一、血象：
一般无贫血，白细胞，血小板计数正常。
二、凝血检查：
出血时间正常，凝血时间延长，凝血酶原时间(PT)正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲(A)，能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙(B)。
三、凝血因子活性测定：
因子VIII促凝活性(VIII：
C)测定明显减少(血友病甲，分型：
重型<1%，中型2%～5%，轻型6%～25%，亚临床型26%～49%)，因子IX促凝活性(IX：
C)测定减少(血友病乙)。

治疗

一、避免外伤和手术，如发生关节出血，应固定患肢。
忌服阿司匹林等影响凝血药物。
二、替代治疗：
①血友病甲：
输冷沉淀物、新鲜冰冻血浆或因子VIII浓缩物。
剂量：
轻度关节积血、深部血肿者：
因子VIII活性应提高到15%～30%，需输注10～15U/kg(因子VIII1个单位相当于正常血浆1ml所含的浓度)。
严重关节积血和深部血肿：
因子VIII活性应提高到40%～50%，需输注15～25U/kg。
需作大手术者：
因子VIII活性应提高到60%～70%以上，需输注30～50U/kg。
计算公式：
需输注因子VIII剂量(U)=预期达到浓度(U/ml)′40ml/kg′病人体重(kg)。
如：
要使60kg重的重型血友病甲患者血浆因子VIII活性提高到50%，需输注因子VIII剂量=0.5U/ml′40ml/kg′60kg=1200(U)。
因子VIII在循环中的半衰期约10～12h，应输注2～3次/d。
②血友病乙：
治疗原则同血友病甲。
输新鲜冰冻血浆、因子IX浓缩物。
剂量：
开始剂量40～60U/kg，维持量20U/kg，1次/d(因子IX半衰期较长：
20～24/h)。
三、手术治疗：
关节严重畸形，影响正常活动者，在严格替代治疗情况下，可行矫形手术。
四、局部出血：
压迫止血为主。

护理

适宜食物(以下资料仅供参考，详细情况询问医生)1.保肝(促进因子生长)：
动物肝脏、胎盘、富含维生素C、E及B胡萝卜素的果菜：
南瓜、甘薯、马铃薯、柿子椒、海藻类、豆类蔬菜、猕猴桃、鳄梨、草莓等。
2.提高免疫功能：
奶制品、蛋、瘦肉、豆制品、蘑菇、甘草、卷心菜、圆白菜等。
3.高钙(促进凝血、预防骨质疏松及关节畸形)：
奶制品、日光浴、软骨等。
4.高胶原蛋白(强筋、促进关节修复)：
蹄筋、肌腱、猪皮等。
5.止血饮食(滋阴养血、健脾益气、凉血止血)红枣、绿豆、花生米、西洋参、犀角粉、龙眼肉、百合、龟肉、荔枝、鲜茅根汁子、鲜藕、白木耳、藕节汤等。
禁忌食物1.高脂肪食物因其会导致消化不良，故肥肉、全脂牛奶、蛋黄、动物内脏应忌食。
2.辛辣、刺激性食物可刺激神经兴奋，易使血管破裂，导致内脏及皮下出血，故应忌食。
3.油炸食物因其不利于消化且易加重胃肠负担，少数患者还可引起胃肠出血，故应忌食。
4.易导致出血的食物如鲳鱼、山楂、向日葵子等，应忌食。
5.多纤维食物如菠菜、韭菜等，食后会加重胃肠负担，易引起腹泻，故应忌食。
慎服的药物及食物：
牛奶、木耳、西红柿、鱼、洋葱、大蒜、生姜、浓茶，银杏叶、阿司匹林、藻酸双脂钠、蛇提取药物(如蕲蛇酶、蛇毒抗栓酶)、肝素、双香豆素、水杨酸、水蛭素、尿激酶、链激酶、枸橼酸钠、纤维蛋白溶酶、潘生丁、维生素E、生地黄、川芎、桃仁、红花、广地龙、赤药、当归、枳壳、玉金、刘寄奴、柴胡、川牛膝、丹参、制大黄、连翘、金银花、玄参等。

并发症

深部组织内血肿可压迫附近血管引起组织坏死，压迫神经可出现肢体或局部疼痛，麻木及肌肉萎缩，压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血，水肿，口腔底部，咽后壁，喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息，患者可因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收，形成慢性炎症，滑膜增厚，纤维化，软骨变性及坏死，最终关节僵硬，畸形变，周围肌肉萎缩，导致正常活动受限。