类风湿性关节炎

类风湿性关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

症状

1.诊断标准及其应用
美国风湿病协会于1956 年开始制订类风湿关节炎 的分类标准，并于1958 年修改完成，该标准为类风湿关节炎的诊断和治疗提供了客观标准，随着人们对本病的认识不断深入，加之新的检查手段不断出现，许多原本归于类风湿关节炎的疾病逐渐独立出来。
(1)经典方法：美国风湿病协会于1987年修改了分类标准，修改后的诊断标准也是目前在我国广泛应用的RA诊断标准，其内容包括7条：
①晨僵：关节内或关节周围晨僵，每天持续至少1h，持续至少6周。
②3个或3个以上关节炎：14个关节区中至少有3个同时出现肿胀或积液(不是单纯的骨质增生)持续至少6周。这14个关节区是：双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节。
③手部关节关节炎：腕，掌指关节和近端指间关节至少1处肿胀，持续至少6周。
④对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节/掌指关节/跖趾关节区受累时可不是完全对称)。
⑤类风湿结节：关节伸侧，关节周围或骨突出部位的皮下结节。
⑥类风湿因子：阳性。
⑦影像学改变：手及腕部前后位摄片有骨质侵蚀或骨质疏松，符合以上7 项中的4 项者便可诊断为RA。
2.“树”形分类方法
除了以上经典的分类方法以外，还有一种“树”形分类方法。
3.早期诊断
早期诊断是早期治疗的基础，然而，目前尚无令人满意的早期诊断的指标，临床工作中只有善于综合各方面的材料，应用各种实验室检查，才能及早发现RA，及早治疗，控制疾病进展。

病因

遗传因素（20%）：
类风湿关节炎病人，家系以及同卵双生子和非同卵双生子的研究结果，支持遗传因素在类风湿关节炎的发病中起重要作用这一结论，RA 同其他风湿病一样，在遗传学方面有着自己的特点，RA发病的家族聚集性相对较低， 其次，有多个不同基因参与RA发病，但没有一个特定的基因是发病所必需或是可单独致病的，它们各自起小部分作用，使疾病发生的概率略有增加，这就是遗传的低外显或不完全外显，第三，遗传因素不仅决定了疾病的易感性，而且与疾病发展的严重程度和临床表现相关，这为我们提供了预测疾病发展的遗传标记物，近年来全基因组扫描和候选基因的方法使人们对RA 基因的遗传特性有了更深入的认识。
(1)与HLA相关的等位基因：
人类主要组织相容性抗原(majorhistocompatibility complex，MHC)拥有多态基因位点，继承了表达于MHC 基因位点上某一特定基因的人易患RA，这种特定基因被称为与疾病相关的等位基因。
(2)非HLA相关的致病基因：
近来，人们把研究的重点逐渐转移至有关非HLA基因上，因为越来越多的研究发现它在RA 的发病中有着不可忽视的作用，目前用微卫星标记物(microsatellite marker)和单核苷酸多态性(singlenucleotide polymorphism)进行基因组广泛连锁(genome-wide linkage)分析，分析与疾病相关的复杂的基因，英国，日本，美国和欧洲多个国家应用这项遗传学技术在全球范围内对RA 易感人群进行检测，对至少有两个同胞患有RA 的家族进行研究，结果肯定了HLA 与RA 之间的连锁关系，同时发现位于染色体1，3，4，5，6，12，16，17 和18 的非HLA 基因位点与RA 有关，虽然HLA 的等位基因RA 发病中起着重要的作用，但是非HLA 基因的作用也不能忽视。 感染因素（20%）： 自从30 年前发现溶血性链球菌感染导致风湿热 以来，人们试图用各种理论和实验证实感染是类风湿关节炎触发的主要因素，许多微生物被认为是诱发慢性滑膜炎的病原体，包括多种细菌，支原体，衣原体，病毒(如巨细胞病毒，微小病毒B19，EB 病毒等)，长期以来，感染因素一直被怀疑为引起RA的直接因素，随着分子生物学技术的发展，尤其是PCR 的应用，为寻找感染源提供了更先进的手段，但遗憾的是，不管是应用分离的方法，还是使用电子显微镜，或是现代分子生物学技术，仍然未找到一个具体的感染因子。
随机因素（10%）：
随着对RA 认识的深入，人们越来越意识到随机因素(stochastic factors)对RA 发病的作用，而且将它摆在一个比较重要的位置，不过随机因素的作用很难通过试验重复得到，这些因素主要从以下3 个方面体现它们在RA 发病中的作用，包括体细胞遗传突变，后生效应(epigenetic effects)和与生理过程相关的随机变化。
性激素（10%）：
1938 年学者Hench 观察到妊娠和黄疸可以减轻RA的症状，因此他大胆地提出肾上腺功能不全可以导致RA 的发生，正是这些有重要意义的观察促使后人发现了皮质类固醇，它是肾上腺皮质的主要产物，并且在很长一段时间内作为一种治疗RA 具有奇效的药物，不过，虽然皮质类固醇并不能治愈RA，但是人们对于激素的异常分泌在RA 发生和发展过程中的影响仍做着不懈的研究，半个多世纪以来，对皮质类固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睾酮、脱氢表雄酮(DHEA)、促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素释放激素等激素在RA 临床的研究发现，RA病人性腺和交感神经肾上腺激素介体的产生和作用异常，说明它们对RA 的发生，发展有重要的作用， 同其他自身免疫病一样，RA在女性患者中多见，女性和男性的发病率之比为2～4∶1，这个比值虽然不如其他某些自身免疫病高，例如系统性红斑 狼疮为9～13∶1，桥本甲状腺炎为25～50∶1 等，但是仍能反映出性激素在免疫反应中有一定的作用。
环境因素（10%）：
大量的临床实践证实，较长期居住潮湿的房屋或长期在潮湿环境中作业者，本病的发生率明显升高，高寒地区其发生率明显高于平原温暖地区，说明本病发生与寒冷及潮湿有关。
自身心理因素（10%）：
国内外大量临床资料显示，情绪受刺激或长期心理受压抑者，本病的发病率高于正常人，而且已患病者受精神刺激后容易发作，均说明本病与自身心理因素有关。

预防

注意休息、劳逸结合、生活有序、保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。

检查

一、实验室检查：
①轻度至中度贫血。
②血清球蛋白增多，免疫球蛋白IgG，IgA，IgM均增高。
③类风湿因子 80%阳性，抗类风湿关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率达93%￣95%，抗核抗体10%￣20%阳性。
二、X线检查，早期或活动期关节软组织肿胀或伴有关节腔积液，以后出现关节部位骨质疏松，关节间隙减少和骨质的侵蚀，晚期可出现半脱位，脱位，关节畸形形成骨性强直。

治疗

类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。
治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。
1.患者教育
使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。
2.一般治疗
关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。
3.药物治疗
方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。
（1）非甾类抗炎药有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。
（2）抗风湿药（DMARDs）又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。
（3）云克即锝[99Tc]亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。
（4）糖皮质激素激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。
（5）生物制剂目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。几种生物制剂在类风湿关节炎中的应用：①Infliximab（英夫利昔单抗）也称TNF-α嵌合性单克隆抗体，临床试验已证明对甲氨蝶呤等治疗无效的类风湿关节炎患者用Infliximab可取得满意疗效。近年来强调早期应用的效果更好。用法静点，3mg/kg，分别于0,2,6周注射一次，以后每8周静注一次，通常使用3～6次为1个疗程。需与MTX联合应用，抑制抗抗体的产生。②Etanercept（依那西普）或人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重组TNF受体p75和IgGFc段的融合蛋白治疗类风湿关节炎和AS疗效肯定，耐受性好。目前国内有恩利及益塞普两种商品剂型。③adalimumab（阿达木单抗）是针对TNF-的全人源化的单克隆抗体，推荐的治疗剂量为40mg，每2周1次，皮下注射。④Tocilizumab（妥珠单抗），IL-6受体拮抗剂，主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4～10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。⑤抗CD20单抗Rituximab（利妥昔单抗）治疗类风湿关节炎取得了较满意的疗效。Rituximab也可与环磷酰胺或甲氨蝶呤联合用药。
（6）植物药目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。
4.免疫净化
类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。
5.功能锻炼
必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。
6.外科治疗
经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。

护理

多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

并发症

1.恶性类风湿关节炎(MRA)
指动脉炎可引起梗死性病变，雷诺现象，进一步发展可引起指尖坏死，脱落，病情严重者可发生与结节性多动脉炎 难以区分的全身坏死性动脉炎，其预后不好。
2.本病侵犯心脏可引起心包炎、心肌炎 、心瓣膜炎，也有的由于类风湿结节引起心脏传导障碍(尤其是束支传导阻滞)，个别病例可出现缩窄性心包炎。
3.病情严重者嗜酸粒细胞升高，部分病人可合并肾脏损害，多数出现药物性消化道黏膜病变，脊髓病变多继发于颈椎滑膜关节病，有时可继发于神经炎性肌萎缩，类风湿性胸腔渗出液可并发胸膜炎，若病变发展，结节可融合成空洞，有时可引起气胸 或慢性支气管胸膜瘘。
4.少数无痛性结节病
变溃破后引起眼球穿孔，也有的合并虹膜炎、脉络膜炎、干性角膜结膜炎。