功能失调性子宫出血病

功能失调性子宫出血病

功能失调性子宫出血病简称功能性子宫出血或功血，是由于神经内分泌失调引起的子宫内膜异常出血，为非器质性疾病，一般分为无排卵型和排卵型两大类。

无排卵型多见，占功血的80%～90%，常发生在青春期及绝经期。

有排卵功血常发生在生育年龄，出血有周期性，有排卵但黄体功能不足，或萎缩过程延长，出现月经周期缩短、经期延长、血量多或经前后淋漓出血，常发生在产后、流产后。

症状

无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。

临床上最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱。

经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。

有时先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量往往较多，持续2～4周或更长时间，不易自止；有时则一开始即为阴道不规则流血，也可表现为类似正常月经的周期性出血。

出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。

妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

异常子宫出血分类根据失调性子宫出血异常子宫出血分为：

1.月经过多：
经期规则，经期延长大于7日或者经量过多大于80ml。

2.子宫不规则过多出血：
周期不规则经期延长，经量过多。

3.子宫不规则出血：
周期不规则，经期延长而经量正常。

4.月经过频：
月经频发，周期缩短，小于21日。

临床分型一、无排卵型功血依年龄分为两组。

(一)青春期功血：
见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。
临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。

(二)更年期(围绝经期)功血：
即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。
临床表现为：
月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。
10～15%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。
内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌)所致非功血性子宫出血。

二、排卵型功血最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。

临床分为以下几种类型：

(一)排卵型月经失调

1.排卵型月经稀发：
见于青春期少女。
初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

2.排卵型月经频发：
青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。
如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

(二)黄体功能障碍

1.黄体不健：
即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天。
临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。
内膜病理为不规则成熟(irregularripening)或分泌化不完全(imcompletesecretion)。

2.黄体萎缩不全：
亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregularshedding)。
经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。
多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。

三、月经中期出血：
亦称排卵期出血。

常伴排卵痛(intermenstrualpainormittelschmerz)系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1～3天)和腹痛。

个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发(pseadopolymenorrhea)。

病因

黄体功能不足（25%）：
月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌不良。

子宫内膜脱落不全（25%）：
即由于黄体萎缩不全，雌孕激素不能迅速下降，子宫内膜由于激素水平的失衡不能按期而呈不规则脱落，使出血期延长，血量增加，又称黄体萎缩不全。

子宫内膜修复延长（25%）：
由于月经期子宫内膜剥脱后，下一周期新的卵泡发育迟缓或欠佳，所分泌的雌激素不足，以致子宫内膜不能如期再生修复，而使月经延长。

排卵期出血（25%）：
由于排卵期激素短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落引起撤退性出血，当雌激素分泌足够量时则内膜又被修复而止血。

发病机制:正常月经由下丘脑-垂体-卵巢轴控制，当卵泡发育并合成雌激素时，子宫内膜增生；排卵以后，卵巢内形成黄体，合成雌激素及孕激素；孕激素使增生的子宫内膜发生分泌期变化。

如排出的卵子未能受精，则卵巢黄体在排卵后14天左右退化，不再分泌雌、孕激素；此时子宫内膜失去雌、孕激素的支持而发生皱缩、螺旋动脉强烈收缩、静脉回流减慢及子宫内膜缺血坏死，致使子宫内膜的功能层脱落而行经。

与此同时，子宫内膜的螺旋动脉断端内形成血栓，流血量减少，新卵泡周期开始并分泌雌激素，使子宫内膜修复而止血。

因此，正常月经的出血量比较恒定，并自然止血。

如不排卵，卵巢不合成孕激素，子宫内膜在单一雌激素作用下增生，当雌激素水平不再能维持增厚的子宫内膜时，部分内膜脱落而出血(突破性出血)，一处修复后另一处又脱落，致使出血持续不止，由于缺乏孕激素，子宫内膜的螺旋动脉断端不收缩，致使出血量多，如内膜脱落区有多个开放性的出血血管，则出血量骤增。

少女的初潮多是不排卵的，故功血可发生于初潮时，也可发生于初潮后2～3年内，或发生于规则月经之后。

青春期甲状腺功能亢进或低下，可伴有功能性子宫出血。
实验发现，甲状腺功能低下时，卵巢细胞代谢率降低，卵泡发育不良，分泌雌激素不足。

人体内观察，甲状腺功能低下时，血TSH升高，影响促性腺激素的产生，引起不排卵或黄体功能不足。

甲状腺功能亢进时，卵巢激素分泌增加，月经周期变短，或停止排卵，子宫内膜增生过长，发生功能性子宫出血。

多囊卵巢综合征可能发生于青春期，其特点为不排卵，表现为闭经或功能性子宫出血。

部分病例合并多毛、肥胖及(或)双侧卵巢增大。

青春期肾上腺皮质增生症者，因体内雄激素增加，排卵障碍也发生功能性子宫出血。

多数青春期功血由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不健全所致。

精神刺激或疾病易使刚发育成熟的下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱而引起功能性子宫出血。

预防

保持身体健康是避免发生功血的主要环节。

1.应普及青春期卫生知识使青春期少女了解有关青春期正常生长发育过程，月经是怎么回事，哪些因素会引起月经异常，应该怎么办。
少女一般在13～16岁来月经。
其中多数在初次行经后很快即建立了正常月经周期，按月行经;而少数由于其内分泌功能尚未完全成熟，可能出现月经紊乱现象。
精神过度紧张、劳累、营养不良等可诱发此种现象发生。
因此，青春期少女一定要安排好学习和生活，注意劳逸结合，锻炼身体，增强体质，要保证足够的营养(蛋白质、维生素、铁)的摄入，避免生冷饮食。
多食鱼类、肉类、禽蛋类及牛奶、蔬菜类，忌食辛辣刺激食品；用铁锅炒菜、服含铁剂的药物如硫酸亚铁口服液等，增加铁剂，改善贫血状况。

2.预防感染出血时子宫腔内外相通，细菌因有很好的生长环境，将会迅速繁殖而致病。
因此不但要预防全身疾病的发生，而且必须注意经期卫生。
出血时要注意外阴清洁，每天要清洗会阴部1～2次，以去除血污，并勤换月经垫及内裤。
可用一些外阴清洁剂，也可用温开水清洗，但应避免盆浴；已婚妇女在出血期要避免性生活。

3.其他若出血量大，可致贫血及机体抵抗力降低，应加强止血措施及酌情抗感染以防炎症及急性传染病的发生。
平时注意不要冒雨涉水，衣裤淋湿要及时更换，避免寒邪侵入，防止寒凝血滞，淤阻冲任而致出血过多或淋漓不净。
正确地认识青春期发育过程，合理地安排学习和生活，及时就诊治疗并预防并发症发生，青春期少女将会顺利地度过这段生理发育时期。

检查

体格检查包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

辅助诊断

1.诊断性刮宫：
为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个官腔。
诊刮时应注意宫腔大小、形态，宫壁是否平滑，刮出物的性质和量。
为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫;不规则流血者可随时进行刮宫。
子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。

2.子宫镜检查：
子宫镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。
在子宫镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

3.基础体温测定：
是测定排卵的简易可行方法。
基础体温呈单相型，提示无排卵。

4.宫颈粘液结晶检查：
经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。

5.阴道脱落细胞涂片检查：
涂片一般表现为中、高度雌激素影响。

6.激素测定：
为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。
病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。
妇科检查生殖器官在正常范围内。
基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9～10日即下降。
子宫内膜显示分泌反应不良。

治疗

功能失调性子宫出血病西医治疗方法原则为止血、纠正贫血及恢复排卵功能。

同时治疗合并的疾病。

1.止血

(1)雌激素：
使脱落的子宫内膜生长而达到止血目的。
适用于出血量多并已合并贫血者。

①苯甲雌二醇：
2mg肌注，每6～8小时1次，出血明显减少时逐渐减量，直至每天1mg时，改为口服雌激素，待血色素上升后，再加用孕激素7～10天，然后同时停药发生撤退性子宫出血(亦称药物刮宫)。

②己烯雌酚注射剂：
2mg肌注，用法同上。

③结合雌激素注射剂：
25mg静注，每4小时1次，共3次。

④结合雌激素片剂：
1.25mg，每4～6小时1次，直至血量明显减少后，逐渐减量为0.625mg/d，持续至贫血纠正后加用孕激素7～10天，同上述。

⑤己烯雌酚片剂：
2mg，每6～8小时1次，减量及加用孕激素的方法同上。

⑥炔雌醇片剂：
0.005mg/d，维持量(注射用雌激素减量后)。

(2)孕激素：
使雌激素引起增生的子宫内膜转变为分泌期，停药后，子宫内膜发生月经样的撤退性出血，再通过自身的雌激素修复子宫内膜而达到止血目的。
适用于出血时间长、出血量较少以及单用雌激素无效的患者。

①黄体酮注射剂：
20mg肌注，1次/d，持续5～10天。

②甲羟孕酮(安宫黄体酮)片剂：
10～16mg/d，持续7～10天。

③醋酸甲地孕酮(妇宁片)：
8～12mg/d，持续7～10天。

④炔诺酮(妇康片)：
6～12片/d(0.625mg/片)，持续7～10天。
炔诺酮为19去甲睾酮衍生物，具孕激素及弱雄激素作用，对下丘脑及垂体前叶的抑制作用较强，久用后可能影响青春期少女的下丘脑-垂体-卵巢轴功能恢复，不宜多用。
避孕药不宜作首选药物的理由相同。

(3)雄激素：
丙酸睾酮25～50mg肌注，可以减少子宫出血量，但与炔诺酮相似，青春期少女应慎用或不用。

(4)止血药：
配合上述药物应用。

①酚磺乙胺(止血敏)：
1000mg肌注或静注，2～3次/d。

②氨基己酸：
4～6g 5%葡萄糖或生理盐水100ml静滴。
2～3次/d。

③氨甲苯酸(止血芳酸)：
0.1～0.25g静注或静滴。
3次/d。

④云南白药：
0.2～0.3g，每4小时1次。

⑤卡巴克络(安络血)，维生素C，维生素K均可酌情使用。

2.纠正贫血

(1)输血：
血红蛋白在8g以下时。
输血球或全血。

(2)补充铁剂：
口服或肌注右旋糖酣铁。

(3)补充各种营养物质。

3.恢复排卵功能本病是妇科临床的疑难重症，其治疗不能单一见血止血，因那样即使取得了暂时止血的效果，以后也会复发，所以应把治疗重点放在调整周期和促进排卵等方面，使青春期、生育期妇女经期正常，更年期功血转为正常停经。
对于不同的病人要根据其病情及要求的不同采用相应的治疗。
恢复或建立正常的排卵月经是治疗无排卵型功血的根本。
当止血后即应安排治疗。
但年幼的青春期女孩建立排卵功能困难，首要目的是防止再次出血。
功血的治疗还包括有效的调节，如出血期间要注意保暖，保持外阴的清洁卫生，搞好计划生育，采取有效的节育措施，少做或不做人工流产。

(1)雌-孕激素治疗：
亦称人工周期，即模拟正常月经周期的激素变化规律，先用雌激素，后用孕激素，停药后子宫内膜脱落出血。
血止后再重复用药，连续3～5个周期。
停止治疗后测基础体温，如为双相型，表示已排卵，可以停止治疗。
如为单相型，再用孕激素7～10天/月。
此疗法适用于年幼及性征尚未发育成熟的女孩，部分患儿治疗后，可建立排卵周期。

(2)孕激素治疗：
当上述治疗后无自发月经，基础体温为单相型者应用孕激素7～10天/月，重复3～5个月，少数女孩可出现排卵月经。
此方法适用于年龄较大、性征发育良好的少女。

(3)促排卵药：
理论上，促排卵药是解决不排卵性功血的治本方法，但此类药物均为替代治疗(使性腺释放激素、绝经期促性腺激素等)，治疗时有效，停药后又恢复原状，青春期少女无生育要求，应用意义不大。
如果患儿不能坚持人工周期治疗(如服药反应重)，或病情较顽固时，可选择性应用氯米芬(克罗米芬)促排卵。
氯米芬(克罗米芬)为合成的促排卵药，于月经周期早期服用50mg，1次/d共5天，5～10天后排卵，排卵成功率在成年妇女为80%，如无效，逐月增加剂量至每天200mg。

4.同时治疗合并的疾病。

护理

功能失调性子宫出血饮食宜忌宜

(1)宜食营养而易于消化的食物，多食含铁丰富的食物：
如肝等动物内脏、乌骨鸡、黑木耳、桂圆肉、菠菜等新鲜菜、水果等。

(2)属实热者，宜多食新鲜蔬菜、水果和低脂食物，包括牛奶、豆浆、蛋类、瘦肉、肝汤、荠菜、乌骨鸡、柿饼、藕粉、马齿苋、西瓜汁、梨、荸荠、山楂、鲫鱼、黑木耳、韭菜等。

(3)脾肾亏虚者，宜多食固涩滋补食物：
扁豆、红枣、猪肚、山药、荔枝、白木耳、黑木耳、黑色、黄花鱼、韭菜、芡实、猪腰。

(4)补益心脾以稻米、小米、小麦、扁豆、山药、芝麻、莲子、大枣、桂圆等为好;补肝肾以小米、小麦、山药、芝麻、栗子、核桃等为好。
热证宜选用小米、小麦、赤小豆、绿豆;寒证宜选用稻米、高粱、扁豆、干果。
禽、畜之类，补益之力较强，虚证者宜食，实证者也不忌。
特别是猪、牛、鸡肉、乳、蛋类性平，无论寒热均可食用。
水牛肉补血止崩尤为适宜。

(5)水果类疏利而不致血溢，又多具补益之功如甘蔗、苹果、樱桃、无花果、香蕉、葡萄、柿子、棱角可补脾，桑葚能补肝肾。
出血日久淋漓不断时可加酸梅、山楂以收敛止血。

忌

1、属虚而偏寒，选食应注意在补益之品中，用其偏温者即可，不宜大温大热，如椒，芥，姜、桂之属，实证、热证，温热之品更禁忌。

2、羊肉、狗肉、雀肉偏温，热证者慎用。

3、姜、椒、蒜之类，血多时应有所避忌。

并发症

出血量多，时间长者，常合并贫血 。

有的合并有甲状腺功能异常，肾上腺皮质增生症和多囊卵巢综合征等。