上肢深静脉血栓形成

上肢深静脉血栓形成

腋-锁骨下静脉血栓形成是以上肢肿胀，疼痛、皮肤青紫和功能障碍为主要表现的一组综合征。
1949年，Hughes首先描述本症为：
健康成人出现严重程度不同的急性上肢静脉闭塞，而无明确病因学、病理学依据者，称为Paget-Schroetter综合征。

症状

男，女和任何年龄均可发病，继发性者常有发病原因可追溯。
而Paget-Schroetter综合征则以中青年男性多见，2/3病变发生于右上肢，这可能与右上肢用力较多有关，4/5的患者在发病前24h有受挫病史，如上肢强有力的活动或长时间上肢处于不习惯的姿势，约1/10的患者可无任何诱因，只是经过一夜睡眠后，清晨醒来时发现。
上肢肿胀，疼痛，皮肤青紫和浅静脉曲张是4大主症，上肢肿胀是最早出现的症状，从手指到上臂延及整个上肢，而以近侧较为严重，疼痛可与肿胀同时出现，或者仅表现为酸胀，活动上肢时加剧，有触痛的血栓静脉，约有2/3的患者因静脉淤血，患肢呈紫红色或青紫色改变，浅静脉曲张多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明显，多数患者的肿胀和疼痛等急性症状,几天或几星期或可自行缓解，但尚难达到完全复原，约2/3以上的患者残留后遗病变，表现为不同程度的肿胀和酸痛，或者是活动后出现肿胀和疼痛。

病因

(一)发病原因腋-锁骨下静脉血栓形成 通常分为原发性和继发性2大类。
1.原发性致病原因原发性的致病原因在血管外，一般因上肢的体位改变或强力活动，造成血管受压，可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征，如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时，受到肋锁韧带，锁骨下肌，前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫，当上肢做强有力的活动(游泳，攀登，举重，垒球，网球等)，或者因某些职业造成上肢的不习惯动作等，均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚，最终导致血栓形成，这就是传统所称的Paget-Schroetter综合征，又称“受挫性”静脉血栓形成(effort thrombosis)。
2.继发性致病原因继发性原因较多，如在血管内置入导管，钢丝，刺激性药物注入等，静脉置管后，约有1/3的患者可发生血栓形成，其中1%～5%有临床症状，此外，还有心力衰竭，妊娠，口服避孕药，凝血和纤溶功能障碍，血透的动静脉瘘等，另一些致病原因在血管外，如癌肿，放射治疗，第1肋或锁骨骨折等。
(二)发病机制Mlina根据病程将腋-锁骨下静脉血栓形成分为3型。
Ⅰ型：
急性血栓，病程在1周内，又可分为3个亚型：
Ⅰa型，首次发病，过去无血栓形成病史。
Ⅰb型，过去曾因血栓形成接受过治疗。
Ⅰc型，曾因血栓形成仅做第1肋切除术。
Ⅱ型：
亚急性血栓，病程1～2周，按Ⅰ型中3个亚型的标准，再分为Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc型。
Ⅲ型：
慢性血栓，病程2周以上，患者静脉内无血栓块，多由静脉慢性纤维性狭窄引起，伴有静脉高压和患肢运动障碍等症状，通过静脉造影可分为短段狭窄(<2cm)和长段狭窄(>2cm)2类。

预防

对于血液高凝状态的患者在积极治疗基础疾病的同时，应注意避免上肢的外伤。
此外，静脉穿刺过程中避免同一部位反复穿刺及使用强刺激性药物。
同时严格无菌操作，防止造成感染。

检查

1.双功多普勒彩超检查能够观察腋静脉，锁骨下静脉，无名静脉，颈内静脉的横切面和纵切面，直接征象可显示静脉狭窄或闭塞的部位和范围;间接征象包括波幅衰减，流速降低，脉冲迁移缺乏，以及呼吸末期有明显的狭窄或闭塞，直接征象未显示病变的患者，应同时检查健侧并与患侧比较。
2.深静脉造影对制定治疗方案有较价值，静脉造影可示患肢静脉狭窄或闭塞。

治疗

(一)治疗腋-锁骨下静脉血栓形成的治疗包括3个方面：
急性血栓治疗、血管外压迫治疗和血栓后遗的静脉管腔狭窄的治疗。
急性血栓形成而无明显临床表现者，可不予治疗，血栓多在短期内消散。
有明显症状和体征者，则需做抗凝和纤溶治疗;溶栓成功后症状不改善，仍有患肢疼痛、肿胀和青紫者，应考虑做手术治疗。
病因为受第1肋压迫者，应做压迫段肋骨切除和受压静脉段松解术。
若静脉有短段狭窄或闭塞，应加做静脉补片成形。
如果锁骨下静脉病变段十分靠近心端，术中不能有效地控制出血，可在后期做静脉内球囊扩张成形术。
完全闭塞或严重狭窄而不能施行各种静脉成形术者，可做颈内静脉移位术。
各种静脉外压迫所致的血栓形成，采用保守治疗后，有患肢功能显著障碍者占40%。
因此应采取积极的治疗措施。
1.抗凝和纤溶腋-锁骨下静脉血栓形成确诊后，则应采用抗凝和纤溶治疗。
虽然全身给药效果良好，但大多数学者主张，将溶栓导管置于血栓内注入溶栓药物，以取得更好的效果。
可经臂静脉或股静脉插入导管，做诊断性静脉造影，然后输入溶栓药物。
临床广泛应用的溶栓药物首推尿激酶，首次剂量为3000U/h，然后再以3000U/(kg·h)做持续灌注，同时给肝素500U/h，直至血栓消融为止。
一般需要12～24h，但有些患者的血栓在数小时内即溶解。
血栓消散后即停用尿激酶，将肝素增加为1000U/h，使用3～5天后改用华法林5～10mg/d;如做各种静脉修复术，术中肝素剂量为100U/kg，并同时使用低分子右旋糖酐50ml，以后以每小时15～20ml持续灌注48h。
术后给双嘧达莫(75mg/d)和华法林(5～10mg/d)，使凝血酶原时间维持在15～20s或国际正常比值1.7～2.0，出院后维持2～3个月。
2.第1肋切除和静脉松解术手术途径包括经锁骨下、经腋和经锁骨上3种，常用的是经锁骨下途径。
操作方法：
患者平卧，肩部垫高。
于锁骨下做一长约3cm的切口，显露胸大肌并切断胸小肌腱。
切开肋锁韧带和锁骨下肌以游离锁骨下静脉。
于第1肋中点下方分离一小段肋间肌，仔细游离第1肋和胸膜间的组织，避免损伤胸膜。
将第1肋和肋间肌向前方分离到肋软骨处，向后分离到肋颈，注意保护胸长神经。
依次横断前、中斜角肌后，在第1肋中点将肋骨剪断，再用咬骨钳切除肋骨，向后仅保留2cm左右的残端，向前切除部分肋软骨，以完成静脉松解术。
经锁骨上途径不能较好地显露锁骨下静脉并做静脉松解术，因此已较少采用。
经液途径能较好地显露第1肋的前段，常用于神经性的“胸廓出口综合征”并有静脉症状者，术后瘢痕不明显。
经锁骨下途径不但能更好地显露锁骨下静脉，并利于进行各种静脉修复术，其缺点是难以切除第1肋的肋颈部，且术后瘢痕显露。
3.静脉取栓和成形经锁骨下途径游离锁骨下静脉，全身给肝素5000U。
阻断血栓段后，沿静脉纵轴方向切开，并稍越过病变段，在直视下切除血栓。
放松远侧阻断钳，观察静脉血回流，如无静脉血回流或静脉造影显示其远侧有残余血栓，可用橡皮驱血带自上肢远侧向近侧缠绕，使远侧血栓从静脉切口处排出。
如回流不畅，则可用球囊取栓导管或取栓钳，取尽残余血栓。
如发现静脉管腔狭窄，应做补片成形术。
使用标准的锁骨下途径游离锁骨下静脉，对80%的患者能完成静脉取栓和静脉补片成形术。
倘若显露不满意，特别是无名静脉的内侧部分时，可扩大手术切口，钝性游离胸骨后的纵隔组织，沿第1肋胸骨残端水平劈开达胸骨正中线，然后，垂直向上至胸骨切迹，仔细解剖纵隔及结扎乳内静脉，就可清楚地显露无名静脉、锁骨下静脉及腋静脉。
Molina认为，这种方法操作简便、术后恢复快、并且避免了经锁骨或胸锁关节导致的术后肩部不稳定现象。
术后随访如发现遗留的管腔狭窄，应做球囊扩张成形术。
Machleder报道，21例球囊扩张成形术，12例未做第1肋切除，5例不能扩张，7例扩张后不久即管腔闭塞;另9例于第1肋切除后遗留管腔狭窄，其中7例球囊扩张成形成功，并保持远期通畅。
Molina报道，补片成形术后管腔狭窄的4例患者，2例采用球囊扩张成形术，另2例于扩张后放置血管内支架，术后3～6年仍保持通畅。
Meier认为，锁骨下静脉溶栓或术后遗留的管腔狭窄，特别是在球囊扩张成形术失败后，置入血管支架可取得良好的近期疗效，但其应用价值和远期疗效评判有赖于前瞻性研究的结果。
4.锁骨下静脉转流术锁骨下静脉严重狭窄或闭塞，而不能采用补片成形或球囊扩张成形术时，可做各种静脉转流术，如锁骨下-上腔静脉搭桥术、锁骨下-颈外静脉转流术、头静脉交叉转流术、腋-颈内静脉转流术等。
一般认为，以颈内静脉移位术操作最简便、效果较好。
具体方法为经锁骨下途径，显露并解剖锁骨下静脉，另于锁骨上和颌骨下方做横切口，游离颈内静脉，在其进入颅骨处切断，远端结扎，近心端倒转，经锁骨后通道与锁骨下静脉做端-侧吻合。
在治疗方面需注意下面几个问题:(1)手术时机的选择：
一般认为，血栓形成后应尽早做抗凝和溶栓治疗，溶栓以后有残余血栓或管腔狭窄者，应做手术治疗。
学者们认为，血栓破坏静脉内膜后，管壁细胞因子(cytokines)的生成量，至少在1个月内高于正常值，内膜的纤溶活性至少在3个月内低于正常。
因此，为避免再度血栓形成，手术应在1～3个月后施行。
Molina主张在溶栓后立即手术。
他总结65例治疗经验的资料表明，早期或急诊手术可防止后遗腋-锁骨下静脉纤维增殖性病变。
锁骨下静脉血栓闭塞后，许多细小的侧支开放，随着病程的延长，侧支的数量和管径也不断增加，终于在肩关节周围形成丰富的侧支网络，使患肢血液经颈内静脉或胸壁静脉回流。
因此，由于侧支的盗血，即使在后期施行锁骨下静脉修复重建术，也易在术后并发血栓，使手术失败。
(2)暂时性动静脉瘘：
学者们多主张，在静脉修复重建段的远侧，做暂时性动静脉瘘可提高远期通畅率，移植材料可用自体大隐静脉或6mm PTFE，3个月后将瘘口关闭.(3)手术效果：
Sanders报道12例，随访1～4年后，6例症状消失，另6例仅有轻度间断性患肢肿胀，恢复工作能力。
Molina报道的一组病例中，凡属首次发病的Ⅰ型患者，于胸廓出口处做锁骨下静脉松解术，8例均有效。
6例复发血栓者加做静脉补片成形术，术后随访1～7年均保持通畅。
4例Ⅱ型患者和19例Ⅲ型短段狭窄患者做静脉补片成形术后，通畅率为84%。
其中2例术后又做球囊扩张，2例放置静脉内支架。
28例Ⅲ型长段狭窄患者中，14例无手术条件，另14例中，8例做静脉补片成形术，仅3例成功(37.5%)，2例取自体大隐静脉做转流术，4年后仅1例通畅;2例以自体大隐静脉做解剖外转流术，4年后1例通畅;2例采用异体婴儿主动脉(管径10mm)搭桥转流，1例通畅。

护理

1、适宜饮食:在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。
富含维生素A、C食物。
胡萝卜、南瓜、西红柿、青菜、杏、柚子、大枣、橘子、瘦肉、蛋黄、动物肝脏、大豆等。
2、饮食禁忌：
忌食油腻、肥甘、辛辣之品，严格戒烟。
忌热性助火食物、刺激性食物。
韭菜、芥菜、大蒜、香葱、生姜、辣椒、水产品、猪头肉、酒等。
忌揉眼，忌酗酒。

并发症

肺动脉栓塞和栓塞后综合征是上肢深静脉血栓的常见并发症。