直肠癌

直肠癌

直肠癌是指位于齿状线至乙状结肠，直肠交界处之间的癌。
是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食管癌是大肠癌的最常见部分(占60%左右)绝大多数基因病人在40岁以上30岁以下者约占15%男性较多见男女之比为2-3：
1 ，直肠癌是一种生活方式病。
目前，它已在癌症排行榜中跃居第二位了，所以饮食，生活方式，是癌症的祸根。

症状

早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%，可惜往往未被病人所重视。
当时作肛指检查，多可触及肿块，中、晚期直肠癌患者除一般常见的食慾不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。
癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象。
癌肿侵犯周围组织器官，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状;侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛;转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。
(一)排便习惯改变，血便，脓血便，里急后重，便秘，腹泻等。
(二)大便逐渐变细晚期则有排便梗阻消瘦甚至恶液质。
(三)直肠指检：
是硕导诊断直肠癌的必要检查步骤约80%的直肠癌患者于就诊时可通过自然直肠指检被毕业发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
(四)直肠镜检：
可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。

病因

饮食与致癌物质（20%）：
流行病学研究显示结直肠癌的发生与经济状况、饮食结构有明显的联系。
一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。
进食脂肪多，胆汁分泌也多，胆酸分解物也多，肠内厌氧菌酶活性也增高，致使肠内致癌原、促癌原形成增加，易致大肠癌发生。
也有研究认为啤酒中某些成分本身是个弱的直肠癌始动或促进因子，因此啤酒与直肠癌的发生有关。
另外，维生素摄入不足、油煎炸食品进食过多等因素也可能与直肠癌的发生有关。
直肠非癌性疾病（15%）：
几乎所有的直肠癌都是从息肉开始发展而来的。
息肉始发于直肠的内层或肠壁，这类疾病经过多年的迁延而演变成癌。
某些类型的息肉(炎性息肉)并非癌前病变，但腺瘤性息肉却能增高癌变的危险性，尤其是多发的或大的息肉。
一般认为具有高危险性的腺瘤是大的(>1cm)管状腺瘤、多发性腺瘤、带有绒毛的腺瘤和有一定分化不良的腺瘤。
慢性溃疡性结肠炎与结肠癌关系较密切，而与直肠癌的发生关系不密切。
遗传因素（8%）：
流行病学研究证实，有直肠癌家族史的人比一般人群患直肠癌的危险性高，一级亲属患直肠癌的人患该病的危险性比一般人群高2倍，而且患病年龄明显提前。
由于家族遗传因素引发的大肠癌约占10%-20%左右，这些遗传家系主要为家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征家系和遗传性非息肉性结肠癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)，又称Lynch综合征。
其它疾病（20%）：
部分慢性血吸虫病患者伴发大肠癌，但两者未发现有显著相关性。

预防

由于直肠癌的病因还不完全明确，所以至目前还没有特殊的预防办法，下面列举的预防措施，主要是为了减少癌变机会和早期发现病人，早期治疗。
(1)积极防治直肠息肉，肛瘘，肛裂，溃疡性大肠炎及慢性肠道炎症的刺激;对多发性息肉，乳头状息肉，一旦诊断明确应早期手术切除，以减少癌变的机会。
(2)饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪，高蛋白饮食，经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜，可能对预防癌症有重要作用。
(3)防止便秘，保持大便通畅。
(4)高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现，早治疗，以提高直肠癌的生存率。

检查

1.直肠指诊(1)体位：
一般采用胸膝位或截石位，体质虚弱者用左侧卧位，这些体位可触及距肛门7～8cm的病变，必要时使用蹲位，可扪及10～12cm以内的直肠病变。
(2)视诊：
观察肛门有无畸形，有无肿块脱出，皮肤有无结节，溃疡，红肿，瘘管等情况。
(3)进指：
手指指套上涂足润滑油，用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛，在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门，并尽量进入最深处。
(4)了解直肠肛管黏膜：
进指后依次检查直肠肛管四周壁，并逐渐退指，注意有无结节，溃疡，僵硬，肿块及触痛。
(5)肿块触诊：
如触及肿块，应了解肿块大小，质地，活动度，表面情况，在肠壁上的所占方位，距肛门的距离等情况，如因肿瘤致直肠肛管狭窄，手指不能通过时不应强行突破，一般来说，来自直肠外的肿块，其表面黏膜较光滑，这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征，同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈，前列腺等。
(6)退指：
退指应检查指套有无脓血，坏死组织。
通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的诊断方法，对有可疑病变者，可常规行此检查，方法是在指诊完毕后，将指套上的粪便或脓血，黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查，阳性率可在80%以上。
2.乙状结肠镜检查对直肠指诊未能触及肿块，而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者，必须进一步作乙状结肠镜检查，对直肠癌来说，一般硬质乙状结肠镜已足够，在镜下可直接看到病变的大体形态，并借以取得活组织标本。
3.气钡灌肠对比造影有助于了解和排除大肠的多发癌灶，直肠癌的影像表现为：
①结节状充盈缺损，多在直肠的内侧壁，圆形光滑或轻度分叶，局部肠壁僵硬，凹入；②菜花状肿块，较大，表面不平，分叶明显，其底宽，肠壁僵硬；③不规则的环状狭窄，管壁僵硬，黏膜中断，分界截然；④不规则的腔内龛影，三角形，长条形等，较浅，周围环堤宽窄不均；⑤完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示(图4)，应该注意的是，钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变，易让人们产生无病变的错觉。
4.B超检查对发现直肠肿瘤的病例，可进一步作直肠腔内B超，这是一项近年发展起来的无创检查，其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围，同时对淋巴结是否有转移也有一定价值，肝脏B超尤为重要，以防直肠癌肝转移的漏诊。
5.CT扫描对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声，但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性，Thoeni等(1981)建议对CT所见按下列分期进行判断：
Ⅰ期，肠腔内肿块，肠壁未见增厚;Ⅱ期，肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm，但未侵及周围组织;Ⅲa期，肿瘤已侵犯肠周组织，但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期，肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期，盆腔内肿瘤伴远处转移者，盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。
CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义，对施行Miles术式患者，术后3个月常规行盆腔CT检查1次，作为以后随访的对照，以后如有症状或复查，再作盆腔CT与术后3个月CT片对比，这样比较容易发现骶前复发灶。
6.MRI检查MRI可从三个方位检查盆腔，对显示直肠癌非常理想，在T1加权像上，肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块，在T2加权像上肿瘤的信号强度增高，接近或超过脂肪组织的信号强度，在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下，肠壁增厚及腔狭窄易于发现，轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系，矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围，大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大，使用小视野和直肠内线圈，可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况。
7.排粪造影直肠癌伴有便秘症状时，应行排粪造影检查，可显示肠壁僵硬，充缺，黏膜破坏，会阴下降和直肠前突。
8.病理学检查是直肠癌确诊的主要依据，由于直肠癌手术常涉及改道问题，影响患者生存质量，为避免误诊误治，术前或术中一定要取得病理学检查的结果，以指导治疗，绝对不要轻易挖除肛门。
9..癌胚抗原测定癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展，一般认为对评价治疗效果和预后有价值，连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果，手术或化学治疗后CEA明显降低，表示治疗效果良好，如手术不彻底或化学治疗无效，血清CEA常维持在高水平，如手术后CEA下降至正常复又升高，常提示肿瘤复发。

治疗

直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。
（一）手术治疗分根治性和姑息性两种。
1.根治性手术（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。
腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。
此手术切除彻底，治愈率高。
（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。
此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。
若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。
（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术 适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。
如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。
现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。
如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
（二）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。
目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。
（三）化学治疗直肠癌术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。
（四）转移和复发病人的治疗1.局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。
既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。
2.肝转移的治疗近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。
直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的，若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。
凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。
如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。
对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。
无手术切除机会的患者，采用全身化疗。
如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等。

护理

直肠癌患者的膳食原则(1)结肠、直肠癌病人多有反复发作、迁延不愈的腹泻，消化能力弱，故应予以易于消化吸收的食物。
(2)结直肠癌病人多有便中带血，晚期病人常大量便血，故应少服或不服刺激性和辛辣的食物。
(3)病人久泻或晚期病人长期发热、出汗、损伤津液，故宜多饮水或汤液，主食可以粥、面条等半流质饮食为主。
(4)病人多有食欲不振、恶心，甚至呕吐等症状，故宜摄取清淡饮食，切忌油腻。
(5)结直肠癌晚期病人久泻、便血、发热，大量营养物质和水分丢失，身体消瘦，体重减轻，气血两亏，宜服富有营养的滋补流汁药膳。
直肠癌少吃烟熏食品，油炸食品，过于辛辣，刺激性太强，不好消化的食品。

并发症

1.结肠梗阻是直肠癌的晚期并发症之一，可为突然发生，也可为逐渐发生，多由肿瘤增生阻塞肠腔或肠腔缩窄所致，也可由于肿瘤处发生急性炎症，充血，水肿，出血等所致。
2.肠穿孔直肠癌并发穿孔有2种情况：
穿孔发生在癌肿局部;近侧结肠穿孔，系癌肿梗阻的并发症，穿孔发生后，临床可表现为弥漫性腹膜炎，局限性腹膜炎或局部脓肿形成，弥漫性腹膜炎常伴有中毒性休克，病死率极高。
直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关，但与其病程，癌肿浸润范围，分化程度和有无转移则密切相关。