肛管损伤

肛管损伤

肛管损伤(injury of anal canal)相对结肠损伤而言，是少见的，但因其负有排便功能，因此肛管伤处理不当则可造成严重的并发症，影响伤病员日后的生活质量。

症状

伤后肛门部疼痛，出血或肛门失禁，狭窄致排便困难，便细，伤后早期检查可见肛门部及其周围组织裂伤，出血，肛管括约肌横断者，常有粪便流出，污染，时间较久者局部有严重感染，可见臀大肌深部蜂窝组织炎 。

病因

(一)发病原因肛门部刺伤（25%）：
如金属，木屑，竹尖等硬性异物，在人体从高处坠落臀部着地时刺伤肛门及臀部软组织，大多为意外损伤，但在越南抗击美国的战争中，越南人民设竹尖桩，常使美军坠入陷阱致伤;农村常见牛角顶伤，在凶猛水牛发怒时，如遇人奔逃，凶牛从背后追击，用牛角顶于臀部，常见肛门，臀部软组织刺伤，肛门撕裂。
挫裂伤（30%）：
多见于精神异常或性变态 者，用异物塞入肛门直肠内致伤;也可发生于医源性，如用直肠镜，乙状结肠镜检查时，病人因惧怕用力收缩肛门，而检查者粗暴用力;此外测肛门体温忘了取除，体温表断裂割伤肛门，此类损伤多较轻;在肛门部手术，如肛瘘 手术不当，而发生肛门失禁 者则较严重。
火器伤（12%）：
战时弹片，枪弹击中肛门部位，在战伤的比例中，发病率甚低，我军对越自卫反击战(1979)中，直肠，肛门损伤仅占3.64%。
(二)发病机制1.病理改变肛管损伤的病理变化，随损伤程度，损伤物性质及作用方法，部位，范围，时间和有无其他脏器伤而异，轻的只有黏膜撕裂和肌层裂开，重的有全层肠壁断裂和广泛括约肌损伤，若伴有大血管和骶前静脉丛损伤，可引起大出血而发生休克 ，肛管损伤常伴周围组织感染，如臀大肌深部蜂窝组织炎，加之厌氧菌混合感染和肠内粪便不断污染，可引起广泛坏死，严重的毒血症和败血症 ，甚至死亡。
2.分类(1)挫伤(血肿)。
(2)撕裂伤：
①未穿孔(非金属); ②穿孔(全层，但未完全横断); ③大块毁损(撕脱，复杂性，破裂，组织丢失)。

预防

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

检查

血常规检查，白细胞计数及中性粒细胞增多。
肛门指检须在严格无菌操作下，用戴有指套的手指作肛门，直肠指检，手指进入肛门动作应轻柔，嘱伤员肛门收缩，以了解有无肛管括约肌断裂，如有断裂，则肛门失去张力而松弛，如仅部分撕裂，仍能感到括约肌有张力，通过指检，还可了解低位直肠有无穿破，可从检查者的感觉判断，如肠壁光滑则无损伤，如有穿破，则有局部疼痛及空虚感。

治疗

(一)治疗1.早期治疗(1)清创引流：
肛门伤局部清创时应珍惜组织，尽可能保存组织，对齐后缝合修复，防止畸形愈合;肛管括约肌除一处断裂者外均应缝合，不可切除，先在局部清创后作横向双层缝合，并于肛管周围的骶骨前置放烟卷引流。
(2)近端造口术：
为防止肛门、肛管修复后局部感染，于其近端作乙状结肠造口术。
使其修复处能得到充分休息而顺利愈合，造口远端乙状结肠和直肠应用生理盐水充分灌洗，并用新霉素、甲硝唑溶液清洗。
(3)防治感染：
术前术中术后全身用第三代头孢菌素如头孢哌酮(先锋必)或头孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。
2.后期治疗：
肛管伤后期因瘢痕性畸形肛门管会狭窄和失禁，严重影响病人生活质量。
故后期主要针对肛管狭窄、失禁给予治疗。
(1)肛管狭窄的治疗：
肛管伤后的严重瘢痕性畸形或广泛狭窄的发生率可高达32.8%。
纤维性狭窄的处理通常要在创伤愈合后3～6个月，肛周组织炎症消退后进行。
①肛管扩张术：
轻度肛管狭窄，主要采用硬橡胶管或金属扩张器反复扩张狭窄部分，逐步增加扩张器的直径，直到能够通过术者的小指为度。
扩张时宜轻柔，避免造成进一步撕裂而加重瘢痕性狭窄。
开始扩张时1次/d，待正常排便后，改为每周1～3次，连续扩张半年。
②肛管狭窄切开术：
严重狭窄、扩张效果不佳者，可行肛管狭窄切开术。
病人取截石位，自肛门至尾骨作一前后方向的切口，在肛门后联合处切开狭窄的瘢痕组织，起自齿状线至肛门后5cm。
充分暴露切口，检查外括约肌，特别是皮下部，如有纤维化时需将该部括约肌切开，用数把蚊式钳夹住正常直肠黏膜的边缘2cm，再用小弯剪刀游离1cm，仔细牵拉已游离的直肠黏膜，将其边缘间断缝合于肛门口皮下组织上(不包括肌肉组织)。
严重肛门狭窄者，可在切除瘢痕后将直肠拉下，可使部分伤员直肠恢复功能。
(2)肛门失禁的治疗：
外伤性肛门失禁在战时多为括约肌断裂伤，而在平常由于括约肌过度扩张致肛门闭合无力，括约肌本身并无断裂，称为括约肌松弛。
①括约肌断裂修补法：
触诊确定括约肌断端之所在，在瘢痕组织的每一边作放射形切口，游离出断裂的肌肉断端，加深切口，切除瘢痕组织。
游离部分直肠壁，肌肉断端上保留少量纤维组织，以便缝合时有一坚固的基部。
将括约肌的断端作一“8”字形缝合，修剪皮肤边缘后，作松散的缝合或保留开放。
对于严重的失禁者，可用一侧或两侧股薄肌，代替肛门括约肌的括约功能。
②括约肌松弛修整法：
在肛门前面3.7～4.0cm处作一半环形切口，其凹面恰对肛门后方。
分离皮瓣显露外括约肌皮下部的前面部分，将显露之外括约肌皮下部两个外缘间断对合缝合，使肛门适可容纳一指为度。
间断缝合皮瓣，皮下置橡皮片引流，轻度加压包扎。
③括约肌刺激法：
近年来，对于肛门、直肠创伤或感染所致的肛门失禁，使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果。
在盆底肌肉保持完整，而无感染和肛门周围严重瘢痕，括约肌、提肛肌无严重纤维化者，可使用电刺激治疗。
此法有2种装置：
A.埋藏式装置：
两个电极通过会阴部切口，放置在盆底肌肉部位，导线通过皮下连接到腹直肌筋膜下的电子装置上。
缺点是有异物反应，损伤组织，可能发生感染。
B.肛塞式装置：
将两圈哑铃式不锈钢环电极置入肛门内，通过导线连接到刺激器上。
此法使用方便，通过电刺激随意肌的锻炼，使无力的肌肉恢复功能。
(二)预后目前没有相关内容描述。

护理

根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。

并发症

肛管损伤的早期因粪便污染，常并发盆腔蜂窝组织炎;远期可造成肛管狭窄和肛门失禁 。