肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔

肠伤寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是伤寒病的一种严重并发症，其发生率为2%～6%。
接受手术治疗的患者即使在穿孔后得到及时的手术治疗，但因正处于疾病发展的高峰期，机体十分虚弱、抵抗力低下、一般情况较差，加之手术创伤，术后伤寒病继续存在，致使死亡率仍然较高(20%～30%)因此仍需对本病有所认识和警惕。

症状

肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏，秋季发生，据统计，伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内，10%～20%发生在第1周，个别的发生在第4周或第4周以后，典型的临床表现包括：
1.伤寒病症状 ：
典型的肠伤寒有持续高热 ，腹痛 ，便秘 或腹泻 ，肝脾肿大 ，相对缓脉 和白细胞减低，典型的临床经过可分为5期，即：
(1)潜伏期：
在3～60天，一般为8～14天，潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异，细菌的数量多，毒力强，机体免疫功能低下者潜伏期短，水源性感染摄入的细菌量较少，潜伏期较长。
(2)初期：
相当于病程的第1周，通常起病较隐匿，最早症状是发热，体温呈阶梯型上升，5～9天内达39℃～40℃，常伴有全身不适，畏寒，肌肉酸痛，食欲减退，腹胀 ，便秘或轻度腹泻，咽痛，咳嗽等。
(3)极期：
相当于病程的第2～3周，常出现伤寒的典型表现，这时期有5%左右的患者出现肠穿孔，肠出血。
①高热：
多呈稽留热 型，高热持续不退，尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见，少数患者表现为弛张热 型或不规则型，发热持续10～14天。
②相对缓脉：
伤寒患者的体温在38℃～39℃出现相对缓脉，这是伤寒患者有代表性的表现之一，健康人随着体温的上升脉搏也相应加快，一般按体温每升高1℃，脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。
(4)缓解期：
相当于病程的第4周，从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常，病情开始好转，呈弛张热型体温，逐渐下降，各种症状逐渐减轻，食欲好转。
(5)恢复期：
约在病程的第5周进入恢复期，临床症状先于病理恢复，患者体温恢复正常，症状逐渐减轻或消失，食欲明显增加，出现饥饿感，可有多汗现象，除了上述典型的发病形式之外，还有些患者的表现不典型，有的以肺炎形式起病，在发病的1～2天出现败血症 症状，可有大叶肺炎的症状和体征，痰中可找到伤寒杆菌，有的以关节炎的形式起病，类似风湿热的早期，也有的以胸膜炎，伤寒肾炎，胆囊炎，深度黄疸起病。
2.肠伤寒穿孔症状：
肠穿孔是伤寒病最严重的并发症，常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛，腹胀，腹部压痛 患者，也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔，穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛 ，伴有恶心，呕吐，脉搏细速，出冷汗 ，体温暂时下降(休克 期)等，经过1～2h后，腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)，不久，患者出现腹部持续性疼痛 ，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎 症状，仍以右下腹明显，全腹压痛，反跳痛，肌紧张 ，肝浊音界缩小或消失 。

病因

水污染（30%）：
随污染的水或食物进入消化道的伤寒杆菌大部分被胃酸杀灭，当进入机体的细菌数超过10万，或因某些疾病造成胃酸减少时，都有可能使一部分伤寒杆菌存活，通过胃酸屏障未被杀灭的肠寒杆菌进入小肠后，穿过小肠黏膜的上皮细胞或细胞间隙侵入肠壁淋巴组织，被吞噬细胞吞噬并在其中繁殖增生，部分细菌通过淋巴管进入肠系膜淋巴结大量繁殖，经由胸导管进入血液引起菌血症，伤寒杆菌随血流进入全身各器官，如肝，脾，肾，胆囊等，并在其中繁殖，被吞噬细胞吞噬的细菌再次入血引起第2次菌血症，激活已被致敏淋巴细胞而产生强烈的迟发性变态 反应。
溃疡侵犯（35%）：
肠伤寒的病理变化主要发生在距回盲瓣100cm以内的末段回肠，集合淋巴结因充血，水肿及增生而肿胀，随淋巴集结坏死脱落而出现肠壁溃疡，溃疡侵犯血管可引起肠道出血，当溃疡深达肌层和浆膜层时，一旦肠腔内压力增高或肠蠕动亢进，即易引起急性穿孔。

预防

伤寒患者在接受外科治疗时恰在疾病感染的高峰阶段，患者的身体，衣物以及患者的排泄物等均有较强的传染性，应做好消毒隔离工作，按照肠道传染病的隔离原则彻底消毒病人的排泄物，直到解除隔离期为止，同时要预防和治疗伤寒的复发和再燃。
及时发现和检出带菌者，防止慢性带菌者从事其不应当从事工作，对密切接触伤寒患者的人群应进行医学观察，减少疾病的传播。

检查

1.血常规：
白细胞计数在原有基础上增高，1/3以上的病人超过10×109/L，个别可达20×109/L以上(腹膜炎期)。
2.血清伤寒凝集试验(肥达氏试验)：
O抗体效价1∶80以上，H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。
3.细菌学培养：
发现伤寒杆菌。
4.X线检查 ：
有70%以上的病人可见膈下游离气体。
5.诊断性腹腔穿刺：
可协助诊断。

治疗

(一)治疗1.手术治疗：
伤寒穿孔是伤寒的严重并发症之一，多发生在病程的第2～3周，在此阶段肠壁的淋巴组织炎性反应最显著，一旦因肠功能不好、肠腔内压增加或蛔虫扰动很容易诱发穿孔。
肠伤寒穿孔一经诊断即应在条件许可的情况下积极做好术前准备，及时进行剖腹探查和手术治疗。
因患者体质较差，病情严重，手术宜采取用时间短、操作简单、对机体干扰小、对组织的破坏少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操作简单，多能达到以上要求，不要轻易进行肠切除。
如患者病情已极为严重，不具备手术条件，可采取床旁腹腔引流术，同时给予足量高效的抗生素控制感染，加强胃肠外营养支持，进行必要的对症治疗，争取病情稳定再行手术。
2.一般治疗 (1)隔离治疗：
手术后应继续按肠道传染病进行隔离，并每隔5～7天进行粪便培养1次，经2次培养阴性后解除隔离。
(2)护理：
入院后应立即分病室隔离和消毒，做好宣教工作，进行心理护理。
严格观察病情，做好记录。
对重症病人应加强口腔护理，保持皮肤清洁，定时更换体位，防止褥疮发生，防止肺部感染，高热时可采取物理降温。
(3)注意水和电解质及酸碱平衡的维持：
及时补充含钠、钾、钙等离子的液体，通过血气检测及时调整体内酸碱平衡紊乱，纠正代谢性酸中毒，改善机体供氧状况。
(4)饮食：
术后恢复顺利，肠鸣音恢复，有排气、排便即可开始进食。
开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。
成人每天供应热量6688KJ(1600kcal)左右，同时供应足够维生素B、维生素C。

护理

术后恢复顺利，肠鸣音恢复，有排气、排便即可开始进食。
开始应给予含有足够热量和蛋白质的流质或细软无渣的饮食，少量多餐，以后渐过渡到正常饮食。

并发症

伤寒杆菌引起毒血症的中毒症状明显，容易导致中毒性休克，多脏器功能不全。